INTRODUCCIÓN
El folículo dentario (FD) es un tejido ectomesenquimatoso que rodea al germen del diente en desarrollo 1. Se origina a partir de las células de la cresta neural y se encarga de envolver y proporcionar nutrición al germen dental. Está compuesto de tejido conectivo, células mesenquimatosas y fibroblastos. Histológicamente, se caracteriza por presentar tejido conectivo fibroso, un estroma de tipo mixoide, epitelio reducido del esmalte, abundantes restos epiteliales y calcificaciones dentales 2.
La erupción dentaria está relacionada con el FD y está influenciada por acciones ambientales, metabólicas y celulares. Se ha reportado que las células del FD pueden derivar en otros tipos celulares tales como cementoblastos, osteoblastos y células del ligamento periodontal. De igual manera, las dimensiones del folículo y la erupción de los dientes pueden modificarse por la acción de las hormonas y factores de crecimiento 3. El FD juega un papel importante en el desarrollo de las estructuras asociadas a los dientes. En circunstancias normales, el folículo dental desaparece después de la erupción del diente, sin embargo, en los casos de dientes no erupcionados, los restos de FD persisten dentro de maxilar y/o mandíbula en asociación con el diente no erupcionado. En tal escenario, los folículos dentarios sufren alteraciones morfológicas y moleculares 4.
En una radiografía, el FD se observa como un espacio radiolúcido homogéneo, alrededor de la corona de un diente en desarrollo 1, con inserción en la unión amelocementaria, correspondiente al FD y al epitelio reducido del esmalte 4; su dimensión es de gran importancia para diferenciar un FD normal de uno patológico. Cuando la radiolucidez pericoronal mide aproximadamente 2,5 mm o más, se considera patológica 3,5. Aunque para algunos autores el rango de normalidad oscila entre 2 y 3 mm 6. Radiográficamente, los FD de los dientes impactados se presentan como una ligera radiolucidez semicircular alrededor de los dientes no erupcionados. A menudo se asume que la ausencia de radiolucidez pericoronal refleja la ausencia de patosis 7.
Las principales patologías a descartar como diagnóstico diferencial con el FD hiperplásico son: quiste dentígero, queratoquiste odontogénico y el ameloblastoma. Las dificultades para establecer lo que puede considerarse normal o patológico plantean complicaciones para el diagnóstico. En algunas circunstancias, los folículos dentales e incluso la papila dental pueden diagnosticarse erróneamente como quistes y tumores odontogénicos 4. El presente reporte describe el caso de un paciente que presentaba signos tomográficos de FD hiperplásico, su manejo clínico y tratamiento.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de ocho años de edad, aparentemente sano, que asiste a la consulta por ausencia en cavidad bucal de las unidades dentarias 21 y 22. Al examen intrabucal se observó zona edéntula correspondiente éstos dientes, encía sin lesión aparente y normocrómica; 11 y 12 presentes en boca pero sin alcanzar la línea de oclusión, ausencia clínica de 16, 26, 36 y 46. Se indicó una radiografía panorámica donde se evidenció imagen radiopaca compatible con piezas dentales 21,22,16,26,36 y 46; así mismo, se identifica zona radiolúcida pericoronaria, en piezas antes mencionadas. La pieza dentaria 21, presenta una interferencia en el canal eruptivo por una mesioinclinación de la pieza dentaria 22. Se indicó una tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) para evaluación y conducta.
A la exploración mediante TCHC se observó la UD 21 retenida, en posición horizontal, en giroversión y ápice en formación, según estadio de Nolla 8; la corona se localizaba superior y en relación de contacto con la porción mesial del tercio cervical radicular de la UD 22 en estado de formación radicular estadio de Nolla 7, su tercio apical se encontraba en relación de contacto con el piso de fosa nasal ipsilateral. El folículo dentario mostraba imagen sugerente de aumento de tamaño. La UD 22 se encontraba en posición horizontal, ápice en formación, corona rompiendo la cresta alveolar y se localizaba inferior a la UD 21, la superficie distal del tercio apical en proximidad a la superficie mesial coronal de 24 (Figuras 1-3). Las reconstrucciones volumétricas en 3D ilustra lo anteriormente descrito (Figura 4). La hipótesis clínica fue de FD hiperplásico vs. Lesión odontogénica benigna (Quiste Dentígero).
El cirujano maxilofacial realiza una primera intervención donde elimina el tejido pericoronario con colgajo de reposicionamiento apical para favorecer la erupción pasiva de la UD 21, y se envía especimen para estudio histopatologico, el mismo reporta epitelio escamoso estratificado de superficie, sobre estroma de tejido conectivo denso colagenizado, mixoide en algunas áreas, constituidos por fibroblastos redondos y fusiformes. Se observan moderadas islas epiteliales consideradas restos odontogénicos, abundante vascularización, leve infiltrado inflamatorio mononuclear y trabéculas de tejido óseo maduro vital. La conclusión diagnóstica fue: FD hiperplásico.
Se decide realizar una segunda intervención para realizar una exceresis profunda y colocar un botón quirúrgico en la UD 21 para la tracción mecánica de dicho diente y en la UD 22 se realiza un colgajo de reposición dentoapical para favorecer la erupción pasiva (Figura 5).
DISCUSIÓN
El espacio folicular de tamaño inferior a 2,5 mm de ancho se considera radiográficamente normal o no asociado a ninguna patología; sin embargo, este puede no ser un método confiable para conocer la patología asociada a los dientes impactados. Por lo tanto, lo indicado es realizar un examen histológico del folículo asociado con los dientes incluidos, ya que la ausencia de signos radiográficos no necesariamente indica la ausencia de la enfermedad 1,7. En este paciente el informe de la TCHC concluye que imagen observada en la UD 21 era sugerente FD hiperplásico vs lesión odontogénica quística y el estudio histopatológico fue confirmatorio de FD hiperplásico.
Los dientes incluídos o impactados se presentan por una falla en la erupción relacionada, principalmente, con la carencia de espacio en el arco dental 2; en este caso no pudo determinarse la causa de la retención ya que existía espacio disponible para la erupción del 21 y a la anamnesis su representante no refirió algún traumatismo u otra causa que pudiese haber ocasionado la retención.
Ahora bien, los dientes con mayor prevalencia de inclusión dental y presencia de patología quística son los terceros molares, seguidos de los caninos superiores y los premolares inferiores 2, no siendo tan frecuente el caso de incisivos centrales retenidos o impactados como lo acontecido en este paciente, al igual que se detectó un retardo en la erupción ya que las UD 16, 26, 36 y 46, no estaban presentes en boca para el momento de la evaluación clínica.
Dongol et al. consideran quiste dentígero cuando se visualiza una radiotransparencia pericoronal con un revestimiento histopatológicamente continuo del epitelio escamoso estratificado no queratinizado y un espacio quístico entre el esmalte y el tejido suprayacente, mientras que el tejido sin revestimiento epitelial sin restos de células epiteliales lo consideran normal. En el presente caso se observó al evaluar el espécimen presencia de islas y cordones de epitelio odontogénico sin formación de epitelio quístico, lo que confirma el desarrollo de un FD hiperplásico.
Las imágenes bidimensionales (2D) convencionales muestran errores e información insatisfactoria en la evaluación del diente impactado. La TCHC se ha convertido en una alternativa a la TC convencional en el diagnóstico y la planificación del tratamiento de los dientes impactados por las ventajas del estudio su confiabilidad, reducción de la distorsión y permite una dosis de radiación disminuida 3. El informe imagenológico del caso presentado detalla la posición y permite abordar de manera más precisa la UD estudiada.
Es importante destacar que los cambios quísticos se pueden encontrar en pequeños espacios foliculares, mientras que puede haber tejidos histológicamente normales en grandes lesiones radiolúcidas Por lo tanto, los folículos dentales deben enviarse para un examen histopatológico independientemente de su tamaño porque los cambios quísticos que ocurren en el tejido del folículo no pueden ignorarse 1,6. La conducta del equipo de salud que atendió al paciente fue verificar la naturaleza del espécimen antes de continuar con el tratamiento. Por tal motivo es fundamental la evaluación clínica, radiográfica y el estudio histopatológico a fin de tomar la decisión terapéutica mas indicada para el paciente.
Conflicto de intereses: el autor declara no tener conflicto de intereses.
Autor para correspondencia
Juan Antonio Oliceira del Río. Centro de Capacitación e Investigación Dr. Juan Oliveira del Río. Calle Rafael Rodríguez entre Av. América y San Gregorio, Portoviejo 310105, Manabí, Ecuador (juanoliveiradelrio@gmail.com)
REFERENCES
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